系统性红斑狼疮发病机制图表(系统性红斑狼疮发病机制图片)

系统性红斑狼疮是(SLE)一种病因不明,累及全身多系统、多器官的自身免疫病,其发病机制[1-2]主要是由于机体细胞免疫和体液免疫功能紊乱,患者血清中有大量具有免疫活性的自身抗体,从而形成免疫复合物,引起组织、器官损伤。感染是SLE最常见并发症,也是导致患者死亡的主要原因。SLE合并感染时的临床表现与原发病活动期表现容易混淆。因而正确评价SLE活动性,以及是否合并感染,对于指导治疗、确定疗效、评估预后有重要意义。

目前治疗SLE的基础用药仍是激素和免疫抑制剂,患者长期服用这两种药导致其自身免疫功能更为低下,容易合并感染,而感染往往可以使处于稳定期的SLE活动,并加重免疫功能紊乱,形成恶性循环,成为SLE患者致死的重要原因之一[1]。在临床中,狼疮活动和合并感染表现有相似之处,两者治疗方法不同,我们回顾性分析了83例SLE患者的血清学特点,以了解补体降钙素原在狼疮活动和感染中的意义。

1 资料与方法

1.1 感染判断依据和分组

①确切的临床症状和体征(包括可能出现的以下临床症状和体征:脱发、蝶形或盘形红斑、雷诺氏现象和/或血管炎、无畸形的关节炎或关节痛、光过敏、口腔粘膜溃疡、浆膜炎、神经精神症状)。②血常规检查(重点检查指标为血沉和白细胞计数,血沉魏氏法>20/小时末和白细胞计数<4000/mm3)。③胸部DR片、胸部CT片等影像学表现为肺实质渗出性病变,排除肺间质病变、心源性肺水肿。④病原学检测:血培养咽拭子、痰液、脓液培养为阳性,蛋白尿持续+或+以上者)和/或管型尿或者高丙种球蛋白血症。将83例SLE患者按照合并感染与否分为感染组(40例)和非感染组(43例)。

1.2 狼疮活动度判断依据和分组

按照狼疮疾病活动指数(SLEDAI)积分[3]分组,将83例SLE患者分为活动组和非活动组,活动组SLEDAI>5分,共52例,其中感染者25例,非感染者27例,非活动组SLEDAI≤5分,共31例,其中感染者16例,非感染者15例。

1.3 排除标准

①排除由职业、环境、药物等其他原因引起的肺部疾病。②除外肺结核。

1.4 研究方法

①采集患者晨起空腹静脉血,检测肝肾功能、补体、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)、免疫球蛋白表达水平。PCT采用罗氏ECL2010电化学分析仪检测;CRP采用全自动特定蛋白检测仪及C反应蛋白试剂盒检测;免疫球蛋白、补体采用贝克曼库尔特IMMAGE800型特定蛋白仪及原装配套试剂检测。②留24小时尿液检测24小时尿蛋白定量

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0进行统计学数据分析。计量资料以均数±标准差(

±s)表示,组件比较适合采用t检验;相关性分析采用Spearman相关分析法。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

选取2012年—2015年于我院住院期间临床确诊、资料完整的SLE患者83例,所有患者均符合1997年美国风湿病协会(ACR)修订的SLE分类诊断标准[2],并排除合并经临床或实验室确诊的其他结缔组织病。其中男13例,女70例,年龄8~70岁,平均年龄(36±15)岁,病程7天~20年,平均病程1年。

2.2 活动组和非活动组指标比较 由表1可见,活动组白蛋白、C3低于非活动组(P<0.05),ESR、IgG、24h尿蛋白、SLEDAI高于非活动组(P<0.05);活动组与非活动组患者的年龄、CRP、PCT、C4、IgAIgM差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 感染组和非感染组指标比较 由表2可见,感染组CRP、PCT高于非感染组(P<0.05);非感染组IgG、IgM高于感染组(P<0.05);两组患者年龄、ESR、白蛋白、C3、C4、 IgA、24h尿蛋白、SLEDAI差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 SLEDAI与各血清学指标的相关性 由表3可见,Spearman相关分析显示,SLEDAI与白蛋白、C3呈负相关(P<0.05),SLEDAI与ESR、24h尿蛋白呈正相关(P<0.05),而SLEDAI与PCT、CRP、C4、IgA 、IgG、IgM无相关关系(P>0.05)。

2.5由表4可见:活动组中合并感染与未合并感染时有关资料的比较结果显示了感染组的ESR(mm/h)和24hUP(g/24h)明显高于非感染组,而ALB(g/L)

指标却比费感染组低,与此同时,非活动组中的合并感染患者,其ESR(mm/h)、ALB(g/L) 和24hUP(g/24h)三个指标均明显高于非感染组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 SLE患者活动组与非活动组各项指标比较

Tab. 1 Comparison of clinical indicators between Active

group and inactive group in SLE patients

Indicators

Active group

(n=52)

Inactive group (n=31)

t

P

Age(year)

34.35±15.44

39.13±14.51

1.396

0.167

PCT(ng/ml)

0.57±0.71

0.63±1.34

0.303

0.763

CRP(mg/L)

32.67±40.39

49.17±56.55

1.423

0.161

ESR(mm/h)

82.83±41.49

45.68±39.44

﹣4.071

0.000

ALB(g/L

26.43±6.92

32.03±7.66

3.426

0.001

C3(g/L)

0.49±0.23

0.83±0.31

5.922

0.000

C4(g/L)

0.16±0.13

0.15±0.11

﹣0.370

0.712

IgG(g/L)

20.31±9.29

15.27±6.41

2.666

0.010

IgA(g/L)

2.47±1.37

2.68±1.12

0.706

0.482

IgM(g/L)

1.13±0.62

1.41±0.75

1.833

0.070

24hUP(g/24h)

2.42±3.01

0.68±1.07

﹣3.795

0.000

SLEDAI

9.13±3.24

3.16±1.24

﹣11.922

0.000

表2 SLE患者感染组与非感染组各项指标比较

Tab. 2 Comparison of clinical indicators between Infection group

and non-infection group in SLE patients

Indicators

Infection group

(n=40)

Non-infection group (n=43)

t

P

Age(year)

38±17

35±14

﹣0.986

0.327

PCT(ng/ml)

1.14±1.18

0.06±0.15

﹣3.748

0.000

CRP(mg/L)

57.83±51.56

21.16±35.47

﹣5.732

0.000

ESR(mm/h)

61.90±44.53

71.30±40.40

1.011

0.315

ALB(g/L

28.19±1.25

28.83±8.09

0.381

0.104

C3(g/L)

0.69±0.38

0.55±0.33

﹣1.858

0.667

C4(g/L)

0.16±0.10

0.15±0.14

﹣5.770

0.556

IgG(g/L)

15.04±6.08

19.14±9.09

2.498

0.014

IgA(g/L)

2.45±1.40

2.68±1.19

0.594

0.554

IgM(g/L)

1.05±0.60

1.39±0.75

2.172

0.033

24hUP(g/24h)

1.45±2.38

2.07±2.78

1.085

0.281

SLEDAI

6.50±3.90

7.28±3.99

0.899

0.371

表3 SLEDAI与各血清学指标的相关性

Tab. 3 Correlation analysis between SLEDAI and serum markers

Indicators

PCT

CRP

ALB

ESR

C3

r

P

r

P

r

P

r

P

r

P

SLEDAI

-0.101

0.665

-0.048

0.362

-0.469

0.000

0.387

0.000

-0.605

0.000

Indicators

C4

IgA

IgG

IgM

24hUP

r

P

r

P

r

P

r

P

r

P

SLEDAI

-0.077

0.491

-0.146

0.188

-0.145

0.192

-0.175

0.114

0.444

0.000

表4:活动组与非活动组中的感染、非感染资料对比

Table 4 Comparison of infection and non infection data between active and inactive groups

Group

指标

Infection group(n=25)

Non-infection group (n=27)

t

P

Active group

(n=52)

ESR(mm/h)

62.31±21.66

72.35±38.45

1.401

0.015

ALB(g/L)

29.14±2.21

24.55±6.74

-0.903

0.004

24hUP(g/24h)

1.66±1.22

2.14±1.90

1.533

0.017

Infection group(n=16)

Non-infection group (n=15)

Inactive group (n=31)

ESR(mm/h)

62.40±34.51

70.66±32.12

0.571

0.026

ALB(g/L)

28.19±1.25

30.83±4.09

2.870

0.014

24hUP(g/24h)

1.45±2.38

2.14±1.90

4.166

0.008

3 讨论

SLE是一种多因素引起的自身免疫病,机体可产生大量致病性的自身抗体和免疫复合物,造成各组织、器官损伤,病情可反复活动,易合并感染。感染是造成SLE患者发热、死亡的重要原因之一[4],50%SLE患者在狼疮活动期有发热[5],临床中有时难以判断发热原因是狼疮活动还是合并感染,因此,如何区分狼疮活动和感染具有重要临床意义。SLE患者体内存在免疫功能紊乱,产生大量自身抗体,导致血清中免疫球蛋白含量明显升高,在SLE活动期IgG升高最明显。不同的抗体在疾病发生、发展中起重要作用。抗dsDNA抗体是SLE标志性抗体,几乎存在于所有SLE患者血清中,与临床表现密切相关。抗dsDNA抗体滴度变化与SLE活动度相关。抗SM抗体是SLE的一种回忆性抗体,阳性率偏低,对SLE的诊断特异性高,与病情活动无关。抗核小体抗体是SLE诊断性标志抗体之一,与疾病活动性、肾炎和精神神经症状密切相关,比抗dsDNA抗体出现早,是SLE恶化的早期标志。

补体系统具有溶病毒、溶菌、溶细胞等免疫调节作用,并可清除免疫复合物。目前认为免疫复合物型变态反应是引起SLE患者组织损伤的主要机制,且变态反应激活补体系统可消耗补体,使机体内补体减少,导致免疫复合物和凋亡细胞的沉积[6]。补体C3是补体系统经典激活和替代激活途径中的关键成分,C3的活化和裂解是启动和放大补体级联反应的关键步骤。补体C4是经典途径中的第二个被激活的补体分子,C4被活化裂解后参与补体后续成分的级联反应。本研究结果显示,C3、C4降低的程度不同,C3降低更明显,C3与SLEDAI呈负相关关系,C4与SLEDAI无相关关系,这与国外一些研究者报道的一致[7]。近来,国外有学者研究了补体通路和临床表现的关系,根据C4降低的程度进行分组,经典途径激活后C3、C4均降低为AP组,而当旁路途径激活后只有C3降低,C4正常的为CP组,结果显示,CP组出现浆膜炎、关节炎、肾炎的比例高于AP组,而AP组发生抗磷脂综合征的比例高于CP组[8],该研究表明C3降低是狼疮活动的重要指标,然而仅出现C3降低是否为SLE是一个亚型,仍需要大样本进行研究分析。

降钙素原(PCT)是一种无激素活性的降钙素,正常健康人体内不易被测到(PCT<0.1ug/ml)。严重的细菌、真菌及寄生虫感染时,PCT值可升高;感染控制后,PCT浓度下降。有临床研究表明,PCT与细菌感染程度呈正相关,还可以判断感染治疗的效果,建议在PCT指导下使用抗生素抗感染治疗[9-10]。有研究报道,外周单核细胞里有多种炎性因子和内毒素如白介素-6(IL-6)、IL-2、肿瘤坏死因子-α,可诱导PCT mRNA表达,IL-10能抑制树突状细胞和单核细胞功能[11],SLE患者免疫功能失调,IL-6、IL-2等水平降低,IL-10等水平升高,这可能是导致PCT在狼疮活动时不升高或者升高不明显的原因之一。本研究结果显示,PCT在SLE合并感染时升高,在狼疮活动时不升高或升高不明显,对于鉴别狼疮感染和活动有一定临床价值。

C-反应蛋白(CRP)是肝细胞合成及分泌的急性时相蛋白,可以激活补体,增强白细胞活性和吞噬作用,可清除自身抗原,维持体内稳态,防止自身免疫性疾病的发生[12]。CRP水平较稳定,不易受人体年龄、性别、贫血等因素影响,与PCT一样,是敏感性较高的诊断指标,在感染、炎性疾病、组织损伤及坏死等情况下,数小时内可迅速升高,严重者可升至数十甚至数百倍,在疾病改善后又会迅速降低,CRP上升的速度、幅度和持续时间可以反映炎症的不同程度和预后[13]。本研究结果显示,CRP水平在感染组中明显高于非感染组,差异有统计学意义;而在活动组和非活动组中差异没有统计学意义,可见CRP在鉴别狼疮活动和合并感染中也具有一定的临床价值。

在SLE患者中,SLEDAI评分越高,患者狼疮活动的可能性越大。目前国内外控制狼疮活动的经典用药是糖皮质激素和免疫抑制剂,且免疫强化治疗会显著增加感染的发生率[14-15]。在治疗SLE 患者治疗时,应根据患者病情严格掌握糖皮质激素和免疫抑制剂的使用指针、剂量等;发生感染后临床医师应积极展开病原学检查,合理使用抗生素,同时避免二重感染的发生[16-17]。

综上所述,ESR、ALB、C3、24 hUP有助于狼疮活动的判断,PCT、CRP有助于狼疮合并感染的判断,为临床抗感染治疗提供依据,联合检测以上指标可提高临床诊断价值。由于本研究样本较小,存在局限性,尚需大样本多中心进一步研究。

参 考 文 献

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系统性红斑狼疮发病机制图表(系统性红斑狼疮发病机制图片)

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