中医病案首页填写规范最新版本(病案首页填写规范最新版本)

临床诊疗信息主要来源于病案首页,规范病案首页填写工作的规范,对基层医院绩效考核十分重要。不仅如此,医疗工作人员填写的每一份病案首页,都将上传上报到国家卫计局和省卫计厅的数据网络之中,关系到医疗机构评价和管理中的科学性、精准性以及公平性问题。

那么,如何正确、规范地填报病历首页数据,促进医院精细化、信息化管理,提升医疗质量与安全,为所在医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据呢?

中医病案首页填写规范最新版本(病案首页填写规范最新版本)

一 基本要求

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

医护人员填写住院病案首页,应当客观、准确、真实、及时、完整、规范,里面使用的常用标量、称量,应是行业通用标准;相关的疾病诊断和手术操作名称,应在病历中可追溯。

二 填写规范

病案首页中设计的主要诊断选择和手术操作的填写,应以“具有操作性、达成共识的、存疑问的问题置后、复杂问题需要讨论”为前提。

三 填报人员要求

目前,由于各级层医疗数据不互通,病案首页数据的上报工作,都是基层医护人员手动定期从所处医院的医疗系统中导出来,再经过人工输入,将相关病案首页数据一条条录入到国家卫计局和省卫计厅,完成上报。

因此,临床医师、编码员及各类信息采集录入人员,在填写病案首页时,应该依照规定的格式和内容,完整、及时和准确填报,信息管理人员上传数据时,应该按照数据接口标准及时上传。

这种传统的病案首页数据上报方式虽然简单,但需要占用着医护工作者大量的工作时间,且十分考验上报人员的执行效率和正确率。

【病案首页数据人工上报】

如果要实现病案首页数据及时、快速、准确的上传,且节省医院上传的时间和人力成本,医院常采取的方式是,找相关的技术人员进行软件接口对接。

但在医疗体系中,为了维护各级医疗系统数据稳定和其他等原因,一般不会开放数据接口。即便能开放数据接口,相关的数据对接成本也居高不下,且随着医疗系统技术的升级,数据接口需要不断的调整升级,确保稳定性,面临的开发、维护人力财力成本,也是不可控的。

当然,即便不能实现数据接口对接来完成上报工作,我们也有着更为创新、低成本的解决方案,来及时准确地完成病案首页数据上报工作:即通过博为小帮软件机器人,实现自动化填表上报工作。

中医病案首页填写规范最新版本(病案首页填写规范最新版本)


医护人员只需将博为小帮软件机器人安装到电脑后,软件机器人便能自动在医院系统中采集出所需要的病案首页数据,有规律地将大批量数据、文字,准确无误地填入上报系统中,代替医院工作人员完成上报工作。

小帮软件机器人对病案首页数据上报的过程,不需要长时间的技术人员开发编程、也不需要软件厂商开放数据接口或更改软件系统等操作,只需要花半个小时,用鼠标对软件机器人进行快速简单的配置,以远远低于以前数倍的人力财力成本,就能快速达到不同医疗系统数据的互通效果。

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